Индивидуальные сведения
Форма СЗВ-1
Тип формы ____________________________________________________________
(исходная, корректирующая, отменяющая)
Страховой номер ___________-______________-_________-_________________
Фамилия ______________________________________________________
Имя ______________________________________________________
Отчество ______________________________________________________
Отчетный период ________ квартал ______________ год
Номер договора ______________________________________________________
Дата заключения "____"___________ 199_ год
Вид выплаты ______________________________________________________
Сведения о работодателе
Регистрационный номер _________-_________________-____________________
Наименование ______________________________________________________
Причина предъявления: код _________ наименование _____________________
Стаж работы за отчетный период:
+--------------------------------------------------------------------+
¦No.¦Начало ¦Конец ¦Район ¦Условия¦ Стаж в льготном исчислении ¦
¦ ¦периода¦периода¦Крайн.¦ труда +---------------------------------¦
¦ ¦(день, ¦(день, ¦Севера¦ ¦ Трудовой ¦ Выслуга лет ¦
¦ ¦ мес., ¦ мес., ¦(код) ¦ (код) +----------------+----------------¦
¦ ¦ год) ¦ год) ¦ ¦ ¦осно- ¦дополнит.¦осно- ¦дополнит.¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦вание ¦сведения ¦вание ¦сведения ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦(код) ¦ ¦(код) ¦ ¦
+---+-------+-------+------+-------+------+---------+------+---------¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+-------+-------+------+-------+------+---------+------+---------¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+-------+-------+------+-------+------+---------+------+---------¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+-------+-------+------+-------+------+---------+------+---------¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+-------+-------+------+-------+------+---------+------+---------¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------------------------------------------------------------------+
Категория плательщика страховых взносов:
код _________ наименование ___________________________________________
Сумма страховых взносов за отчетный период: ____________ (руб., $, DM)
Сведения о начислениях за отчетный период (руб., $, DM)
+--------------------------------------------------------------------+
¦ ¦ Общие начисления, учитываемые при ¦ Начисления, не ¦
¦ ¦ назначении пенсии ¦ влияющие на пенсию, ¦
¦ Месяц +-------------------------------------¦ на которые ¦
¦ ¦ Всего ¦ в том числе по ¦начисляются страховые¦
¦ ¦ ¦ больничным листам ¦ взносы ¦
+--------+----------------+--------------------+---------------------¦
¦январь ¦ ¦ ¦ ¦
+--------+----------------+--------------------+---------------------¦
¦февраль ¦ ¦ ¦ ¦
+--------+----------------+--------------------+---------------------¦
¦март ¦ ¦ ¦ ¦
+--------+----------------+--------------------+---------------------¦
¦апрель ¦ ¦ ¦ ¦
+--------+----------------+--------------------+---------------------¦
¦май ¦ ¦ ¦ ¦
+--------+----------------+--------------------+---------------------¦
¦июнь ¦ ¦ ¦ ¦
+--------+----------------+--------------------+---------------------¦
¦июль ¦ ¦ ¦ ¦
+--------+----------------+--------------------+---------------------¦
¦август ¦ ¦ ¦ ¦
+--------+----------------+--------------------+---------------------¦
¦сентябрь¦ ¦ ¦ ¦
+--------+----------------+--------------------+---------------------¦
¦октябрь ¦ ¦ ¦ ¦
+--------+----------------+--------------------+---------------------¦
¦ноябрь ¦ ¦ ¦ ¦
+--------+----------------+--------------------+---------------------¦
¦декабрь ¦ ¦ ¦ ¦
+--------+----------------+--------------------+---------------------¦
¦итого ¦ ¦ ¦ ¦
+--------------------------------------------------------------------+
Дата заполнения "__"_________ 199_ года
Бухгалтер ____________ Начальник отдела кадров _______________
(подпись) М.П. (подпись) М.П.