АКТ НА ВЫБРАКОВКУ И СПИСАНИЕ АВТОМОБИЛЯ (АВТОМОБИЛЬНОГО ПРИЦЕПА)
(ПРИМЕНИТЕЛЬНО К ТИПОВОЙ ФОРМЕ NО. ОС-4А)
Приложение Nо. 1
к Приказу Госбанка СССР
от 07.06.89 Nо. 53
Применительно к типовой форме
Госкомстата СССР Nо. ОС-4а
Утверждаю
_________________________ __________________________________
(наименование учреждения, (должность и подпись руководителя)
предприятия Госбанка) "__" ___________ 19__ г.
"___" _______________ 19__ г. комиссия в составе: председателя
_____________________________________________________________________
и членов ____________________________________________________________
(указать должности и фамилии)
____________________________________________________________________,
назначенных приказом ________________________________________________
___________________________ от ____________ 19__ г. Nо. ____________,
произвела осмотр _______________________________ марки ______________
(автомобиля, автомобильного прицепа)
тип _________________________________________________________________
(грузоподъемность, вместимость)
государственный номерной знак _______________________________________
шасси Nо. _____________________, двигатель Nо. _____________________,
технический паспорт Nо. _________________, принадлежащего ___________
_____________________________________________________________________
(полное наименование учреждения Госбанка)
адрес ______________________________________________________________.
В результате осмотра ________________________________, его агрегатов,
(автомобиля, автомобильный прицеп)
узлов, механизмов и ознакомления с документами (паспорт, формуляр и
др.) комиссия установила:
1. ________________________________ выпуска 19__ г., находящийся
(автомобиль, автомобильный прицеп)
на балансе Госбанка с _____________ 19__ года, имеет пробег с начала
эксплуатации _________ км, после последнего капитального ремонта
________ км, подвергался обезличенному индивидуальному (ненужное
зачеркнуть) капитальному ремонту _____________ раз.
Балансовая стоимость автомобиля (прицепа) _________ руб.___ коп.
2. Внешнее состояние автомобиля (прицепа) ______________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
3. На автомобиле (автомобильном прицепе) отсутствуют следующие
узлы и детали _______________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
4. Характеристика технического состояния агрегатов, узлов и
основных деталей автомобиля (автомобильного прицепа):
?+++-+++++++++++++++++++++++-+++++++++-++++++++++-++++++++-+++++++++-
+ + + Годные + Годные + + Обнару- +
+Nо.+Наименование агрегатов + для ис- + для вос- + Негод- + женные +
+п/п+ и деталей + пользо- + станов- + ные + дефекты +
+ + + вания + ления + + +
¦+++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++-
+ 1 + 2 + 3 + 4 + 5 + 6 +
¦+++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++-
+ + + + + + +
+ +I. Рама + + + + +
+ + + + + + +
+ 1.+Лонжероны + + + + +
+ 2.+Поперечины + + + + +
+ + + + + + +
+ +II. Кузов + + + + +
+ + + + + + +
+ +III. Кабины + + + + +
+ + + + + + +
+ +IV. Двигатель + + + + +
+ + + + + + +
+ 1.+Блок + + + + +
+ 2.+Головка блока + + + + +
+ 3.+Картер маховика + + + + +
+ 4.+Нижний картер + + + + +
+ 5.+Впускной и выпускной + + + + +
+ +коллекторы + + + + +
+ 6.+Карбюратор + + + + +
+ 7.+Стартер + + + + +
+ 8.+Генератор + + + + +
+ 9.+Компрессор, + + + + +
+ +пневмотормоза + + + + +
+ + + + + + +
+ +V. Коробка передач + + + + +
+ + + + + + +
+ 1.+Картер коробки + + + + +
+ 2.+Верхняя крышка + + + + +
+ + + + + + +
+ +VI. Задний мост и + + + + +
+ + карданный вал + + + + +
+ + + + + + +
+ 1.+Картер заднего моста + + + + +
+ 2.+Задние колеса + + + + +
+ 3.+Рессоры + + + + +
+ 4.+Карданный вал + + + + +
+ + + + + + +
+ +VII. Передний мост и + + + + +
+ + рулевое управление+ + + + +
+ + + + + + +
+ 1.+Передняя ось + + + + +
+ 2.+Передние колеса + + + + +
+ 3.+Рессоры + + + + +
+ 4.+Рулевые тяги + + + + +
+ 5.+Механизм рулевого + + + + +
+ +управления + + + + +
+ + + + + + +
+ +VIII. Прочие узлы и + + + + +
+ + детали + + + + +
+ + + + + + +
+ 1.+Радиатор + + + + +
+ 2.+Электропровода + + + + +
+ 3.+Приборы + + + + +
+ 4.+Капот + + + + +
+ 5.+Фары + + + + +
+ 6.+Глушители + + + + +
+ 7.+Остекление + + + + +
+ 8.+Аккумуляторы + + + + +
+ 9.+ + + + + +
+10.+ + + + + +
-+++-+++++++++++++++++++++++-+++++++++-++++++++++-++++++++-+++++++++?
5. Заключение комиссии о выбраковке или восстановлении
автомобиля (автомобильного прицепа):_________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
Подписи:
Председатель комиссии _________________
Члены комиссии _________________
_________________
_________________
_________________